バイク任意保険　見積

既にバイク保険に加入している方（継続）用です保険証券をご覧になりながらご記入ください。
フオーム画面から自動送信する場合は、フオームで画面で自動送信 をご利用下さい。［無料］

ご自分のメールソフトを利用して以下の手順で見積依頼を送信して下さい。

　１．新規送信のあて先（TO）を　bigbang@ms-inet.com　にする。
　２．件名（SUBJECT）を　「バイク新規見積依頼」　にする。
　３．本文に下記の「ここから」「ここまで」の間を複写（コピー）して貼り付け（ペースト）する。
　４．質問の説明をクリックし、質問の説明一覧を確認しながら回答を記入する。
　５．電子メールを送信する。

========== ここから =====================================================================

バイク保険見積依頼メール（既にバイク保険に加入している方）

　【記入要領】
　　□には回答を直接記入下さい。
　　◇は複数選択可能です。該当するものを残して不要なものを削除してください。
　　■はひとつだけ選択してください。該当するものを残して不要なものを削除してください。
　　(*)のついている質問は【質問の説明】をご覧になり回答を記入下さい。

①ご契約者について------------------------------------------------

①-1.お名前
　　 □フリガナ：
　　 □漢　　字：
①-2.生年月日
　　 ■昭和　■平成　■大正
　　 □年：
　　 □月：
　　 □日：
①-3.性別
　　 ■男性　■女性
①-4.ご住所
　　 □郵便番号１：
　　 □郵便番号２：
　　 □都道府県：
　　 □市町村～番地：
　　 □マンションビル：
①-5.電話番号
　　 □市外：
　　 □局番：
　　 □番号：
①-6.ＦＡＸ番号
　　 □市外：
　　 □局番：
　　 □番号：
①-7.Ｅ－ｍａｉｌ（例：info@ms-inet.com）
　　ご案内はE-mailとなります、 PCメールアドレスを正確に記入下さい。
　　尚、携帯メールアドレスはご使用になれません。
　　 □アドレス：

②ご契約のバイクについて--------------------------------------------

②-1.排気量
　　 ■小型ニ輪（250ｃｃ超）　■軽ニ輪（250ｃｃ以下）　■原付（125ｃｃ以下）
②-2.メーカー名（例：カワサキ・・・・未定の場合はブランクも可）
　　 □
②-3.車名（例：ＺＲ４００Ｃ・・・・未定・不明の場合はブランクも可）
　　 □
②-4.ＡＢＳ（アンチロックブレーキシステム）
　　 ■なし　■あり
②-5.主な使用目的
　　 ■日常レジャー　■通勤通学　■業務
②-6.年間走行距離の予測
　　 ■5,000Km未満　■5,000Km以上～10,000Km未満　■10,000Km以上

②-7所有者（車検証）
　　ご契約者との関係：■契約者本人　■契約者の配偶者　■契約者の同居親族　■契約者の別居親族
　　　　　　　　　　　　　　 ■契約者の別居未婚の子　■会社所有　■デイーラー　■ローン・リース会社
　　　　　　　　　　　　　　 ■その他
　　ご契約者本人でない場合には以下にご記入ください。
　　 □氏名（カナ）：
　　 □氏名（漢字）：

②-8.主な運転者について
　　ご契約者との関係： ■契約者本人　■契約者の配偶者　■契約者の同居親族　■契約者の別居親族
　　　　　　　　　　　　　　　■契約者の別居未婚の子　■その他
　　ご契約者本人でない場合には以下にご記入ください。
　　　（a） □氏名（カナ）：
　　　　　　□氏名（漢字）：
　　　（b）生年月日
　　　　　■昭和　■平成　■大正
　　　　　□年：
　　　　　□月：
　　　　　□日：
　　　（c）性別：　■男性　■女性
　　　（d）住所：
　　　　　□都道府県：
　　　（e）免許の色：
　　　　　■グリーン　■ブルー　■ゴールド

④現在ご加入の契約内容について--------------------------------------

④-1保険会社名
　　□保険会社名：
④-2.満期日(*)
　　 □年号：平成
　　 □年：
　　 □月：
　　 □日：
④-3.等級（ノンフリート割増割引等級）(*)
　　 ■20等級　■19等級［16-3］　■18等級［16-2］　■17等級［16-1］　■16等級　■15等級
　　■14等級　■13等級　■12等級　■11等級　■10等級　■9等級　■8等級　■7等級
　　 ■6等級　■5等級　■4等級　■3等級　■2等級　■1等級
　　＊現在の契約期間中の等級ですのでご注意下さい。
④-4. 保険金請求事故回数(*)
　　この１年間の保険金請求事故回数
　　　 ■なし　■等級すえおき事故のみ　■ある（　　　　）回

⑤ご契約内容の要望について------------------------------------------

⑤-1.運転者で最も若い方の年齢
　　 □全運転者で最も若い方の年齢：
⑤-2.ご要望やご相談など［補償プランの変更も］
　　 □ご要望やご相談など：

⑤-3.このサイトをどの様にお知りになりましたか？
　　 ■サーチエンジンで検索　■他のサイトのリンク集　■バナー広告　■メールニュース
　　 ■新聞　■雑誌・専門誌　■紹介　■その他　■不明
⑤-4.具体的な名前は？
　　 □具体的な名称：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　

========== ここまで =====================================================================

←BACK（バイク保険のページへ戻る） 　 →フオーム画面で自動送信