バイク任意保険　見積

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　ご契約者について

お名前（カナ）	姓　名（例：ヤマダ　タロウ）［全角]
お名前（漢字）	姓　名（例：山田　太郎）［全角]
生年月日
性別	男女
ご住所	〒 - 市町村～番地［全角] マンションビル［全角]
電話番号	- - ［半角]
ＦＡＸ番号	- - ［半角]
E-mail	（例：info@ms-inet.com）［半角] ご案内はE-mailとなります、 PCメールアドレスを正確に入力下さい。尚、携帯メールアドレスはご使用になれません。

　ご契約のバイクについて

排気量

小型二輪（250ｃｃ超）軽二輪（250ｃｃ以下）原付（125ｃｃ以下）

メーカー名

車名

（例：ＺＲ４００Ｃ・・・・未定・不明の場合はブランクも可）

ＡＢＳ（アンチロックブレーキ）

なしあり

使用目的

年間走行距離の予測

所有者

・ご契約者との関係

＊ご契約者本人でない場合は以下にご記入下さい。

・お名前（カナ）	姓　名［全角]
・お名前（漢字）	姓　名［全角]

主な運転者

・ご契約者との関係

＊ご契約者本人でない場合は以下にご記入下さい。

　現在ご加入の契約内容について

　ご契約内容の要望について