バイク任意保険　見積

　・これからバイク保険に加入する方（新規）用です。［無料］
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　ご契約者について

お名前（カナ）	姓　名（例：ヤマダ　タロウ）［全角]
お名前（漢字）	姓　名（例：山田　太郎）［全角]
生年月日
性別	男女
ご住所	〒 - 市町村～番地［全角] マンションビル［全角]
電話番号	- - ［半角]
ＦＡＸ番号	- - ［半角]
E-mail	（例：info@ms-inet.com）［半角] ご案内はE-mailとなります、 PCメールアドレスを正確に入力下さい。尚、携帯メールアドレスはご使用になれません。

　ご契約のバイクについて

排気量

小型ニ輪（250ｃｃ超）軽二輪（250ｃｃ以下）原付（125ｃｃ以下）

メーカー名

車名

（例：ＺＲ４００Ｃ・・・・未定・不明の場合はブランクも可）

ＡＢＳ（アンチロックブレーキ）

なしあり

使用目的

年間走行距離の予測

所有者

・ご契約者との関係

＊ご契約者本人でない場合は以下にご記入下さい。

・お名前（カナ）	姓　名［全角]
・お名前（漢字）	姓　名［全角]

主な運転者

・ご契約者との関係

＊ご契約者本人でない場合は以下にご記入下さい。

　過去のご契約内容について

過去の保険契約

なしあり

＊過去に終了したバイクの保険契約があった方はその内容について入力下さい。

　ご契約内容の要望について